Hernias Inguinales

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Las Hernias Abdominales son las más frecuentes. Las Hernias Inguinales son aquellas que se producen en la región inguinoabdominal. Y causa habitual de intervención quirúrgica alrededor del mundo. Para poder entenderlas debemos de abordar sintéticamente la anatomía, con esto lograremos comprender la forma en que se producen y el porqué. Así como su clasificación, etiología, diagnóstico y tratamiento.


Recuento anatómico.

1) Conducto inguinal: Situado oblicuamente por encima del pliegue de la ingle, tiene forma  de cilindro aplanado de delante a atrás, con 2 extremos o aberturas que constituyen los anillos inguinales superficial y profundo. Además consta de 2 paredes y 2 bordes.

a) Pared anterior: Aponeurosis de inserción del músculo oblicuo mayor y fascícu­los más inferiores de los músculos oblicuo menor y transverso, estos últimos cubriendo y reforzando a manera de diafragma el anillo inguinal profundo.
b) Pared posterior (la más importante en la patogenia de las hernias): Perito­neo reforzado por fascia  transversalis
c) Borde superior: Formado en su tercio externo por los fascículos carnosos de los músculos oblicuo menor y transverso. En su tercio interno estos músculos se hacen tendinosos y pueden llegarse a unir en ocasiones (tendón conjunto).
d) Borde inferior: Tiene forma de canal de concavidad superior. Constituido por fibras de la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo mayor (arcada crural).

2) Anillo inguinal superficial o interno (por estar localizado hacia la línea media):
Fibras aponeuróti­cas de la inserción de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor
3) Anillo inguinal profundo o externo: Situado 1,5-2 cm. por encima del punto medio de la línea que une la Espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis, zona de abertura de la fascia transversalis, por fuera de los vasos epigástricos, recubiertos por el ligamento de Hesselbach. Da entrada al conducto inguinal. Con­tiene al cordón espermático-ligamento redondo. Constitución: fascia transversalis y fascia espermática inter­na.

El anillo inguinal profundo constituye la punta de la hernia. Si se presenta,
- Emergiendo entre los 2 anillos: Intraparietal
- Emergiendo por el anillo inguinal superficial: Bubonocele
- Con la raíz a nivel del cordón espermático: Funicular
- Por el escroto: Escrotal

4) Cordón espermático en el hombre y ligamento redondo en la mujer: Comienza a nivel del anillo inguinal profundo, donde se unen el conducto deferente y los vasos espermáticos para salir del abdomen. En el canal inguinal, el conducto deferente y los vasos sanguíneos están rodeados por la fascia espermática y son íntimamente adherentes a la fascia cremastérica y a fibras del músculo cremaster. Estas estructuras dan grosor al cordón espermático.                           
                                                                                                     
                                                                                                    
                                                                                                                                                                                                    
Clasificación.  
                                                                                   
A. Topográfica 
                                                                                 
1. Directa. Protruye a través de la fascia transversalis (pared), por dentro de los vasos epigástricos (Triángulo Hes­sel­bach). Origen adquirido.
2. Indirecta. Protruye a través del anillo inguinal profundo, por fuera de los vasos   epigástricos. Origen congénito.

B. Volumen

1. Inguinoabdominal. El saco herniario no sobrepasa el limite de la raíz del escroto.
2. Inguinoescrotal. El saco alcanza la bolsa escro­tal.

C. Anchura de la Base
Desplazarán más o menos a los vasos epigástricos. Clasificación en 4 grupos, dependiendo de:

                    Anillo Inguinal       Desplazamiento        Pared Posterior     
     Grupo         Profundo          Vasos Epigástricos      (F.Transversal)     
          I1             Normal                      Normal                       Normal                      
         II          Poco Dilatado                Ligero                        Normal              
        III             Dilatado                   Moderado                      Débil               
        IV         Muy Dilatado                 Intenso              Muy Débil/Destruida 
1 Niños con persistencia del conducto peritoneovaginal
  
D. Reductibilidad

1-Reductible
2-Irreductible:

a) Simple: Aquella cuyo contenido no puede reintegrarse a la cavidad abdominal, por las  causas siguientes:
-Adherencias intrasaculares
-Deslizamiento
-Pérdida del derecho a domicilio, etc.
b) Complicada:
b.1-Sin compromiso vascular (incarcerada)
b.2-Con compromiso vascular (estrangulada)

E. Contenido

1-Intestino:
-Delgado
-Grueso y apéndice      
-Epiplón
-Divertículo de Merkel (hernia de Littré).
       


Frecuencia.

Es la más frecuente de todas las hernias.



Etiología.

Factores:

1. Embriológicos
a) Cierre imperfecto del conducto peritoneovaginal: Hernia indirecta
b) Debilidades músculo-aponeurótico-fasciales: Hernia direc­ta

2. Herencia. Factores predisponentes:
- Constitución asténica
- Visce­roptosis
- Dilatación de la venas espermáticas
- Amplitud de los anillos,...

3. Sexo. Son más frecuentes en el varón

4. Edad.
- Hernia indirecta/juventud
- Hernia directa/vejez

5. Patologías asociadas
a) Hidrocele
b) Quiste del cordón
c) Ectopia testicular

6. Factores predisponentes de una alta presión intraabdominal
a) Esfuerzos físicos incoordinados
b) Estreñimiento
c) EPOC
d) Ascitis
e) Grandes tumores abdominales
f) Embarazo
g) Prostatitis
h) Tos pertinaz



Anatomía Patológica.

1. Continente.   
                                  
Saco herniario. Protrusión de peritoneo

-Indirecta: Recubierto por fascia espermática interna.
-Directa: Recubierto por fascia transversalis
-Si entran vejiga y grasa peritoneal, sólo estará formado por fascia.
-Si se trata de una hernia por deslizamiento, una porción del saco está constituida por colon ascendente, sigmoides o vejiga.
a) Properitoneal: Cuando se extiende entre el peritoneo y la fascia transversalis.
b) Intersticial: Cuando se extiende entre los planos musculares
c) Superficial: Cuando se extiende por fuera de los músculos, bajo la piel

2. Contenido.
Epiplón, Intestino Delgado o Grueso y Vejiga son los más fre­cuentes. En ocasiones aunque es más raro puede contener apéndice, divertículo de Meckel y trompas.



Clínica.
No es raro pase asintomática o con ligeras molestias.

a) Anamnesis
1) Antecedentes de esfuerzos, tumoraciones, EPOC, etc.

b) Sintomatología

1) Dolor en la región inguinal, sobre todo al realizar esfuerzos

2) Tumor blando. Se manifiesta a los esfuerzos o al ponerse en pie. Generalmentedesaparece o reduce su tamaño al acostarse

3) Vómitos, diarreas, cólicos, carácter irritable (niño)

c) Examen Físico

Inspección
1) Tumoración en la región inguinal, de tamaño variable que protruye a los esfuerzos (pujar, tos,...)

Palpación
1) Consistencia elástica
2) Dolor (complicada)

Percusión
1) Mate: epiplón
2)Timpánica: intestino vacío

Auscultación
1) R.H.A: intestino


Diagnóstico.

Inguinal. Tumoración por encima de la arcada crural y por dentro de la espina del pubis.

a) Maniobra de Landíbar I. Se introduce el dedo en el canal inguinal hasta la altura del anillo ingui­nal  superficial, a través del escroto y solici­tamos al paciente que realice un esfuerzo:
1) Sensación en la punta del dedo: hernia indirecta
2) Sensación en los pulpejos: hernia directa

b) Maniobra de Landíbar II. Se obstruye con un dedo el punto corres­pondiente al anillo inguinal profundo en la piel (su proyección se encuentra en el punto medio de la arcada crural y a un través de dedo por encima de ella) y solicitamos al paciente que realice un esfuerzo:
1) No protruye: hernia indirecta
2) Protruye: hernia directa



Diagnostico Diferencial.

A) Hernias Inguino-Abdominales

1. Hernia crural. Tumoración por debajo de la arcada crural, por fuera de la espina del pubis y por  dentro de los vasos femorales. A veces simula una hernia inguinal cuando se dirige hacia arriba  por encima de la arcada crural
2. Quistes del cordón (obliteración parcial del conducto peritoneo-vaginal). Son translúcidos, de consistencia renitente y movibles en sentido céfalocaudal y no transversal
3. Criptorquidia. Bolsa escrotal vacía, tumoración pequeña que corresponde al testículo
4. Lipoma. Más superficial y movible, consistencia más blanda, no se reduce (a veces es difícil  diferenciarlo: Lipoma preherniario
5. Adenopatías inguinales. No desaparecen, son más superfi­ciales y movibles y se constatan procesos sépticos o linfangitis
6. Dilatación del cayado de la vena safena. Al ponerse de pie se vacía, localización más baja y la  percusión de varices es transmitida al dedo situado en el cayado
7. Absceso abdominal: tumoración fluctuante que se acompaña de signos de inflamación, así como proceso séptico cercano.

B) Hernias Inguino-Escrotales

1. Hidrocele. Translúcido, se llena de abajo hacia arri­ba, el testículo no es palpable y se definen los elementos del cordón
2. Varicocele. Al igual que en las hernias, el testículo es palpable, pero hay dilatación de las venas espermáticas (flexuosas), los elementos del cordón están definidos, no se reduce, aumenta de  pie y a la maniobra de Valsalva
3. Paquivaginalitis (inflamación de las túnicas del escroto). Dolor, antecedentes de inflamaciones de  repetición, los elementos del cordón son palpa­bles más arriba y el testículo no es palpable, no se  reduce, selecti­vo del escro­to
4. Tumor del testículo


Complicaciones.
Dependen de su irreductibilidad.

A. Agudas
1. Incarceración
2. Atascamiento (intestino)
3. Estrangulación
4. Necrosis-Gangrena
5. Perforación
6. Peritonitis
7. Muerte

B. Crónicas
1. Pérdida del derecho a domicilio
2. Deslizamiento: El contenido forma parte del saco


Tratamiento: Quirúrgico.

1-Herniorrafia: Ligadura alta del saco, cierre adecua­do del anillo inguinal profundo y   reconstrucción de la fascia transver­salis.


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