Hernias Diafragmáticas

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¿Quién no ha escuchado alguna vez el termino Hernia Hiatal? Sin saber a que se refieren con esto, o donde se encuentra. Continuando con las Hernias, veamos ahora lo referente a la Hernia Diafragmática, que como su nombre lo indica, es aquella que se constituye al pasar contenido abdominal hacia el tórax, a través de un orificio natural o patológico del musculo diafrag­ma.




Clasificación.

A. Congénitas

1) Ausencia total o parcial de un hemidiafragma
2) Persistencia del hiato de Hiss-Bochdalek
3) Persistencia del hiato Larrey-Morgagni
4) Hiatales
5) Mixtas
  
B. Adquiridas

1) Hiatales
a) Parahiatales
b) Paraesofágicas
c) Por deslizamiento

2) Mixtas
a) Traumáticas (roturas o heridas diafragmáticas)
b) Necrosis inflamatoria (abscesos subfrénicos, pleuresías, etc.)
c) Orificios o puntos débiles (sobre todo en mayores de 50 años)


Etiopatogenia.

1) Congénitas. Falla la fusión o el desarrollo de los distintos elementos que forman el diafragma

2) Adquiridas.
a) Contusiones/Roturas diafragmáticas
b) Procesos inflamatorios en la vecindad (absceso subfrénico, empiema pleural, etc.), que causan necrosis inflamatoria del músculo y puntos débiles
c) Agrandamiento del hiato (debilidad de tejidos) en mayores de 50 años
d) Aumento en la presión intraabdominal (esfuerzo en la defecación, tos, vómitos, aerogastria extrema, embarazo, tumor intraabdominal, ascitis, etc.), que provoca que las vísceras pasen al tórax aprovechando defec­tos congénitos o adquiridos

  
Frecuencia.

1) Congénitas. Más frecuentes en el lado izquierdo (80-90%), porque:
a) El hiato pleuroperitoneal izquierdo se cierra más tarde
b) La posición del hígado a la derecha protege a este hemidiafragma
c) Presencia de vísceras huecas a la izquierda
d) El pulmón izquierdo es de menor tamaño
e) El estómago crece y rota a la izquierda
2) Adquiridas. Son las más frecuentes (70-95%)

Edad. Más frecuentes a los 50-60 años
Sexo. Mas frecuentes en el femenino


Contenido.

1) Hiatales: Estómago y, en ocasiones, colon transverso
2) Resto: Desde una sola víscera abdominal hasta la totali­dad de las mismas: Epiplon, colon, intestino delgado, bazo, hígado, páncreas y hasta riñón


Clínica.

A. Hiatales

1) Dolor en la región retroesternal inferior, precordial, xifoidea o epigástrica, que irradia a la región homovertebral y al hombro izquierdo, de intensidad variable, influido por comidas copio­sas o algún tipo de decúbito, preferentemente dorsal, exacerbado al aumen­tar la presión intraabdominal
2) Crisis anginosas con sensación de opresión torácica (por reflejo vagal que ocasiona espasmo de las coronarias)

Complicadas
a) Pirosis (75%)
b) Disfagia (33%)
c) Anemia (20%)
d) Sangramiento oculto (16%)
e) Sangramiento masivo (4%)

B. Congénitas
Los síntomas dependen de:
1) Alteraciones en la dinámica del tórax
2) Alteraciones en el tránsito intestinal

C. Traumáticas
La herida o la contusión enmascaran su existencia, hay síntomas de shock y hemorragia. Sólo un tiempo después o en estudios radiológicos se pueden diagnosticar


Enfermedades Asociadas.

a) Obesidad (50%)
b) Litiasis biliar (25%)
c) Afecciones cardiovasculares (20%)
d) Diverticulosis (14%)
e) Hernia inguinal (14%)
f) Ulcera péptica gastroduodenal (8%)
e) Acalasia (6%)


Complementarios.

1. Rx simple: estómago, colon, sobre abdomen
2. Rx contrastada
3. Esofagoscopia
4. Gastroquimiograma: hiperclorhidria en hernias por deslizamiento
5. Sangre oculta en heces
6. Hemograma: hemoglobina, hematocrito


Evolución.

Tendencia a crecer de forma continúa


Complicaciones.

1) Esofagitis
2) Sangramiento digestivo
3) Obstrucción intestinal
5) Necrosis y Gangrena
6) Mediastinitis
7) Gastritis crónica
8) Vómitos incoercibles
9) Ulceraciones
10) Alteraciones pulmonares: neumonitis, atelectasia y hasta abscesos por broncoaspiración de contenido esofágico regurgi­tado
11) Tromboembolismo a distancia (6%)


Pronóstico.

Depende del tipo de hernia, fase evolutiva, complicaciones, edad, taras orgánicas y demás condiciones generales del paciente


Tratamiento.

A) Quirúrgico: Herniorrafia.
Indicaciones:
1. Hernias hiatales con Esofagitis graves o de reflujo moderado que no responden al tratamiento médico
2. Más de 1/3 del estómago en el tórax, con síntomas moderados que no respondan al tratamiento médico
3. Operados en los que persiste Esofagitis por reflujo
4. Traumáticas
5. Complicadas

B) Médico.
a) Régimen higiénico-dietético
b) Antiácidos
c) Adelgazamiento
d) Evitar los esfuerzos

Indicaciones:
1. Edad avanzada o gran riesgo quirúrgico
2. Hernia pequeña asintomática
3. Afección asociada que contraindique la intervención o necesite tratamiento previo.

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