Cuando hablamos de Nódulo Tiroideo nos referimos
a un concepto semiológico que significa un aumento de tamaño o consistencia
localizados, en parte o todo un lóbulo tiroideo, que puede ser diferenciado del
resto de la glándula, y que no presenta signos evidentes de malignidad o
inflamación. Es un signo muy inespecífico ya que puede corresponder a procesos
embrionarios, metabólicos, inflamatorios o neoplásicos. Puede ser único o
múltiple. Los nódulos no palpables detectados por ultrasonido (US)
reciben el nombre de incidentalomas y tienen el mismo
riesgo de ser cáncer que los detectados al examen físico del mismo tamaño. Solo
los nódulos mayores de 1cm deben ser evaluados ya que aumenta el potencial de
malignizarse, salvo existan signos sospechosos como linfadenopatías regionales
(ganglios), historia de irradiación previa o historia de cáncer de tiroides en
familiares de 1er grado. Cualquier nódulo tiroideo en el hombre
requiere tratamiento quirúrgico.
La prevalencia del nódulo tiroideo palpable se estima aproximadamente en
5% en la mujer y 1% en el hombre, en zonas provistas de iodo (yodo). Por US se
detectan entre un 19-67% en la población normal, siendo más frecuente en la
mujer y en el anciano. En estos nódulos el cáncer del tiroides (CT) ocurre
entre un 5-15%, en dependencia de la edad, sexo, historia de exposición a
radiaciones, historia familiar, entre otros, de ellos el 90% son carcinomas
diferenciados (CDT) papilar (CPT) o folicular (CFT), apreciándose un incremento
en su incidencia sobre todo a expensas del CPT (49% en cánceres ≤ 1 cm y 87% en
cánceres ≤ 2 cm).
El manejo correcto de un paciente con nódulo tiroideo es imperativo ya
de que esta conducta dependerá la curación o no, su evolución y pronostico,
dicho manejo se adaptará a los nódulos con normo o hipofunción. Los
hiperfuncionantes son, por lo general, tratados previamente por el
endocrinólogo.
En nuestra valoración juegan un peso importante el US y la BAAF. Lo
importante es determinar si el proceso es benigno o maligno.
Los nódulos pueden ser grandes e implicar problemas locales. Más
frecuentemente son hipofuncionantes. Anteriormente se operaban más, siendo el
90-95% de carácter benigno.
Es muy importante la clínica en su estudio, siendo lo más llamativo un
nódulo palpable, eutiroideo, acompañado o no de disfonía. El examen físico del
cuello permite determinar las características del nódulo, de los ganglios
cervicales y debe ser acompañado de un examen de las cuerdas vocales
(laringoscopia indirecta), así como de signos de función (hipo o hipertiroidismo).
Se deben tener en cuenta los antecedentes (radioterapia, tratamiento
médico, etc.).
Juegan un papel pronóstico los siguientes factores:
-Edad
-Sexo
-Crecimiento rápido
-Tamaño del tumor
-Historia de hipertiroidismo o tiroiditis
-Antecedentes de irradiación cervical
-Historia familiar de MEN (neoplasia endocrina
múltiple)
-Disfonía
-Bocio multinodular asociado a tiroiditis de Hashimoto
-Consistencia
-Movilidad
-Adenopatías
También existen otros medios diagnósticos funcionales (T3, T4, TSH,
captación de Yodo 131), otros que utilizan isótopos radiactivos (gammagrafía,
Tc99) y el Rx tórax o la fluoroscopia.
Un esquema de conducta que debe de ser básico ante un nódulo tiroideo
es:
PROCEDIMIENTO
Ante un nódulo tiroideo no tóxico:
Realizar primeramente Ultrasonido, para determinar si este es quístico o
sólido
Ultrasonido:
I. Quiste
II. Sólido o mixto
La conducta varía en cada caso de la siguiente manera:
I. Quiste:
BAAF, se realiza biopsia por aspiración con aguja fina, y tenemos aquí
las siguientes posibilidades que sea negativo, positivo o sospechoso.
1. Negativo: Evaluación al mes
2. Positivo o sospechoso: Cirugía
En el caso de BAAF negativo, evaluado al mes:
Si no recurre el nódulo: Observación
Si recurre: repetir US
BAAF Positivo o sospechoso: Cirugía
Negativo: Evaluación al siguiente mes con US y, si recurre, se opera; si
no, continúa bajo observación.
Cirugía para el quiste positivo o sospechoso
La operación indicada será:
Hemitiroidectomía + istmectomía + biopsia por congelación.
Si la biopsia es negativa, se da por concluida la intervención.
Si la biopsia es positiva, se sigue la conducta explicada posteriormente
ante nódulos solidos positivos.
II. Sólido o mixto:
BAAF, se realiza biopsia por aspiración con aguja fina, y tenemos aquí
las siguientes posibilidades que sea negativo, positivo o sospechoso.
1. Negativo: tratamiento médico inicial y seguimiento para definir
conducta.
2. Positivo o sospechoso: Cirugía
1. Negativo, podríamos estar ante una Tiroiditis, Bocio o Adenoma.
a) Tiroiditis: tratamiento médico supresivo y seguimiento cada 6 meses.
Si hay crecimiento se indica cirugía.
b) Bocio o adenoma: tratamiento supresivo con hormona tiroidea por 6
meses. TSH al mes; si está elevada, aumentar la dosis del fármaco hasta
alcanzar una cifra normal o disminuida.
A los 6 meses se indica US y TSH, pudiéndose encontrar 3 posibilidades:
-Disminuye: se indica tratamiento supresivo con hormona tiroidea y
seguimiento semestral.
-Se mantiene igual: en el hombre se indica cirugía; en la mujer se
indica BAAF y, si el resultado es positivo o sospechoso, se opera, si es
negativo se valora a los 6 meses (US, TSH) y, entonces, si no se redujo, se
opera, y, si se redujo, se sigue semestralmente.
-Aumenta: cirugía.
2. Positivo o sospechoso: Cirugía
Hemitiroidectomía + istmectomía + biopsia por congelación
Si la congelación es positiva, se hará cirugía radical (tiroidectomía
total); en algunos casos indicados se podrá hacer cirugía conservadora,
teniendo en cuenta los siguientes factores de riesgo:
-Edad (mujeres 40 años).
-Tamaño del tumor menor de 5 cm.
-Tipo histológico y extensión, es decir, la no invasión capsular, la
localización a un lóbulo y la no invasión vascular ni linfática en el caso de
los tumores bien diferenciados como son el carcinoma papilar y el folicular.
A continuación detallaremos la conducta a seguir en estos casos:
Carcinoma papilar
1. Si está limitado a un lóbulo (tumor de 1,5 cm de diámetro):
hemitiroidectomía + istmectomía como proceder mínimo o hemitiroidectomía +
istmectomía + tiroidectomía subtotal contralateral.
2. Si multifocal: tiroidectomía total.
3. Si metástasis ganglionar: tiroidectomía total + cirugía radical
modificada del cuello.
En los tres casos los pacientes menores de 50 años seguirán tratamiento
médico con dosis supresivas de tiroides de por vida; a los mayores de 50 años
se les indicará radioterapia.
Se debe hacer seguimiento semestral a base de examen físico cervical, US
y BAAF (si es necesario), en el caso de cirugía conservadora.
En el caso de cirugía radical, se indicará gammagrama cervical y
corporal total; si existe área captante se indicará tratamiento con Iodo131 y
se seguirá con gammagrama semestral durante 2 años y después anual de por vida.
Carcinoma folicular
1. Encapsulado: previa palpación del lóbulo contralateral, se indica
hemitiroidectomía + istmectomía + tiroidectomía subtotal contralateral.
2. Invasivo: tiroidectomía total con cirugía radical modificada del
cuello o sin ella.
Para ambos, tratamiento médico con dosis supresiva de tiroides de por
vida.
Se debe hacer seguimiento semestral a base de examen físico cervical, US
y BAAF (si es necesario), en el caso de cirugía conservadora.
En el caso de cirugía radical, se indicará gammagrama cervical y
corporal total; si existe área captante se indicará tratamiento con Iodo131 y
se seguirá con gammagrama semestral durante 2 años y después anual de por vida.
Además, se realizará survey óseo y Rx tórax.
Carcinoma medular
Tiroidectomía total con linfadenectomía central del cuello (cartílago
tiroides y mediastino superior). Si ganglios cervicales positivos, hacer
cirugía radical modificada.
Seguimiento a base de examen físico del cuello, buscando relación
familiar, determinaciones de calcitonina sérica, Rx de tórax, US hepático y
gammagrama óseo.
Tratamiento de tiroides a dosis sustitutivas y radioterapia como
tratamiento paliativo.
Quimioterapia (doxorrubicina) tiene valor limitado y una regresión
parcial.
Carcinoma anaplásico
-Cirugía paliativa (istmectomía para descomprimir tráquea).
-Radioterapia (mejor tratamiento paliativo)
-Quimioterapia (poco eficaz).
Linfoma
-Tiroidectomía total + radioterapia
-Tratamiento con dosis sustitutivas de tiroides.
Indicaciones quirúrgicas del nódulo
tiroideo no tóxico
-Antecedentes patológicos personales (APP) y antecedentes patológicos
familiares (APF) de radioterapia en cabeza, cuello y tórax
-APF de cáncer de tiroides
-Nódulo de crecimiento rápido
-Nódulo duro, fijo a tejidos vecinos y adenopatías ipsilaterales
-Nódulo asociado a disfonía
-BAAF positiva, sospechosa o no concluyente de malignidad.
-Nódulos solitarios en pacientes 60 años y más.
Ventajas de la cirugía conservadora
del cáncer de tiroides
-Si no hay disponibilidad de tratamiento con tiroides sustitutivo, el
paciente no cae en hipotiroidismo.
-La sobrevida es igual que en los pacientes sometidos a tiroidectomía
total, según estudios internacionales serios.
-Menos complicaciones (hipoparatiroidismo y lesión recurrencial).
Desventajas de la cirugía
conservadora del cáncer de tiroides
-Necesita de un seguimiento más estrecho
-El reconocimiento de las metástasis es difícil (la gammagrafía capta
todo el tejido tiroideo y capta poco las metástasis; no puede seguirse la
aparición de metástasis a través de la dosificación de tiroglobulina).
-Posibilidad de tumor multicéntrico en tejido tiroideo recurrente.
