Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Nodular Tiroidea no tóxica

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Cuando hablamos de Nódulo Tiroideo nos referimos a un concepto semiológico que significa un aumento de tamaño o consistencia localizados, en parte o todo un lóbulo tiroideo, que puede ser diferenciado del resto de la glándula, y que no presenta signos evidentes de malignidad o inflamación. Es un signo muy inespecífico ya que puede corresponder a procesos embrionarios, metabólicos, inflamatorios o neoplásicos. Puede ser único o múltiple. Los nódulos no palpables detectados por ultrasonido (US) reciben el nombre de incidentalomas y tienen el mismo riesgo de ser cáncer que los detectados al examen físico del mismo tamaño. Solo los nódulos mayores de 1cm deben ser evaluados ya que aumenta el potencial de malignizarse, salvo existan signos sospechosos como linfadenopatías regionales (ganglios), historia de irradiación previa o historia de cáncer de tiroides en familiares de 1er grado. Cualquier nódulo tiroideo en el hombre requiere tratamiento quirúrgico.



La prevalencia del nódulo tiroideo palpable se estima aproximadamente en 5% en la mujer y 1% en el hombre, en zonas provistas de iodo (yodo). Por US se detectan entre un 19-67% en la población normal, siendo más frecuente en la mujer y en el anciano. En estos nódulos el cáncer del tiroides (CT) ocurre entre un 5-15%, en dependencia de la edad, sexo, historia de exposición a radiaciones, historia familiar, entre otros, de ellos el 90% son carcinomas diferenciados (CDT) papilar (CPT) o folicular (CFT), apreciándose un incremento en su incidencia sobre todo a expensas del CPT (49% en cánceres ≤ 1 cm y 87% en cánceres ≤ 2 cm).

El manejo correcto de un paciente con nódulo tiroideo es imperativo ya de que esta conducta dependerá la curación o no, su evolución y pronostico, dicho manejo se adaptará a los nódulos con normo o hipofunción. Los hiperfuncionantes son, por lo general, tratados previamente por el endocrinólogo.

En nuestra valoración juegan un peso importante el US y la BAAF. Lo importante es determinar si el proceso es benigno o maligno.

Los nódulos pueden ser grandes e implicar problemas locales. Más frecuentemente son hipofuncionantes. Anteriormente se operaban más, siendo el 90-95% de carácter benigno.
Es muy importante la clínica en su estudio, siendo lo más llamativo un nódulo palpable, eutiroideo, acompañado o no de disfonía. El examen físico del cuello permite determinar las características del nódulo, de los ganglios cervicales y debe ser acompañado de un examen de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta), así como de signos de función (hipo o hipertiroidismo).
Se deben tener en cuenta los antecedentes (radioterapia, tratamiento médico, etc.).

Juegan un papel pronóstico los siguientes factores:
-Edad
-Sexo
-Crecimiento rápido
-Tamaño del tumor
-Historia de hipertiroidismo o tiroiditis
-Antecedentes de irradiación cervical
-Historia familiar de MEN (neoplasia endocrina múltiple)
-Disfonía
-Bocio multinodular asociado a tiroiditis de Hashimoto
-Consistencia
-Movilidad
-Adenopatías

También existen otros medios diagnósticos funcionales (T3, T4, TSH, captación de Yodo 131), otros que utilizan isótopos radiactivos (gammagrafía, Tc99) y el Rx tórax o la fluoroscopia.
Un esquema de conducta que debe de ser básico ante un nódulo tiroideo es:


PROCEDIMIENTO

Ante un nódulo tiroideo no tóxico:
Realizar primeramente Ultrasonido, para determinar si este es quístico o sólido
Ultrasonido:
I. Quiste
II. Sólido o mixto
La conducta varía en cada caso de la siguiente manera:

I. Quiste:
BAAF, se realiza biopsia por aspiración con aguja fina, y tenemos aquí las siguientes posibilidades que sea negativo, positivo o sospechoso.
1. Negativo: Evaluación al mes
2. Positivo o sospechoso: Cirugía

En el caso de BAAF negativo, evaluado al mes:
Si no recurre el nódulo: Observación


Si recurre: repetir US
BAAF Positivo o sospechoso: Cirugía
Negativo: Evaluación al siguiente mes con US y, si recurre, se opera; si no, continúa bajo observación.

Cirugía para el quiste positivo o sospechoso
La operación indicada será:
Hemitiroidectomía + istmectomía + biopsia por congelación.
Si la biopsia es negativa, se da por concluida la intervención.
Si la biopsia es positiva, se sigue la conducta explicada posteriormente ante nódulos solidos positivos.

II. Sólido o mixto:
BAAF, se realiza biopsia por aspiración con aguja fina, y tenemos aquí las siguientes posibilidades que sea negativo, positivo o sospechoso.
1. Negativo: tratamiento médico inicial y seguimiento para definir conducta.
2. Positivo o sospechoso: Cirugía

1. Negativo, podríamos estar ante una Tiroiditis, Bocio o Adenoma.
a) Tiroiditis: tratamiento médico supresivo y seguimiento cada 6 meses. Si hay crecimiento se indica cirugía.
b) Bocio o adenoma: tratamiento supresivo con hormona tiroidea por 6 meses. TSH al mes; si está elevada, aumentar la dosis del fármaco hasta alcanzar una cifra normal o disminuida.
A los 6 meses se indica US y TSH, pudiéndose encontrar 3 posibilidades:
-Disminuye: se indica tratamiento supresivo con hormona tiroidea y seguimiento semestral.
-Se mantiene igual: en el hombre se indica cirugía; en la mujer se indica BAAF y, si el resultado es positivo o sospechoso, se opera, si es negativo se valora a los 6 meses (US, TSH) y, entonces, si no se redujo, se opera, y, si se redujo, se sigue semestralmente.
-Aumenta: cirugía.

2. Positivo o sospechoso: Cirugía
Hemitiroidectomía + istmectomía + biopsia por congelación
Si la congelación es positiva, se hará cirugía radical (tiroidectomía total); en algunos casos indicados se podrá hacer cirugía conservadora, teniendo en cuenta los siguientes factores de riesgo:
-Edad (mujeres 40 años).
-Tamaño del tumor menor de 5 cm.
-Tipo histológico y extensión, es decir, la no invasión capsular, la localización a un lóbulo y la no invasión vascular ni linfática en el caso de los tumores bien diferenciados como son el carcinoma papilar y el folicular.
A continuación detallaremos la conducta a seguir en estos casos:

Carcinoma papilar
1. Si está limitado a un lóbulo (tumor de 1,5 cm de diámetro): hemitiroidectomía + istmectomía como proceder mínimo o hemitiroidectomía + istmectomía + tiroidectomía subtotal contralateral.
2. Si multifocal: tiroidectomía total.
3. Si metástasis ganglionar: tiroidectomía total + cirugía radical modificada del cuello.

En los tres casos los pacientes menores de 50 años seguirán tratamiento médico con dosis supresivas de tiroides de por vida; a los mayores de 50 años se les indicará radioterapia.

Se debe hacer seguimiento semestral a base de examen físico cervical, US y BAAF (si es necesario), en el caso de cirugía conservadora.

En el caso de cirugía radical, se indicará gammagrama cervical y corporal total; si existe área captante se indicará tratamiento con Iodo131 y se seguirá con gammagrama semestral durante 2 años y después anual de por vida.

Carcinoma folicular
1. Encapsulado: previa palpación del lóbulo contralateral, se indica hemitiroidectomía + istmectomía + tiroidectomía subtotal contralateral.
2. Invasivo: tiroidectomía total con cirugía radical modificada del cuello o sin ella.

Para ambos, tratamiento médico con dosis supresiva de tiroides de por vida.
Se debe hacer seguimiento semestral a base de examen físico cervical, US y BAAF (si es necesario), en el caso de cirugía conservadora.

En el caso de cirugía radical, se indicará gammagrama cervical y corporal total; si existe área captante se indicará tratamiento con Iodo131 y se seguirá con gammagrama semestral durante 2 años y después anual de por vida.

Además, se realizará survey óseo y Rx tórax.

Carcinoma medular
Tiroidectomía total con linfadenectomía central del cuello (cartílago tiroides y mediastino superior). Si ganglios cervicales positivos, hacer cirugía radical modificada.

Seguimiento a base de examen físico del cuello, buscando relación familiar, determinaciones de calcitonina sérica, Rx de tórax, US hepático y gammagrama óseo.

Tratamiento de tiroides a dosis sustitutivas y radioterapia como tratamiento paliativo.
Quimioterapia (doxorrubicina) tiene valor limitado y una regresión parcial.

Carcinoma anaplásico
-Cirugía paliativa (istmectomía para descomprimir tráquea).
-Radioterapia (mejor tratamiento paliativo)
-Quimioterapia (poco eficaz).

Linfoma
-Tiroidectomía total + radioterapia
-Tratamiento con dosis sustitutivas de tiroides.


Indicaciones quirúrgicas del nódulo tiroideo no tóxico
-Antecedentes patológicos personales (APP) y antecedentes patológicos familiares (APF) de radioterapia en cabeza, cuello y tórax
-APF de cáncer de tiroides
-Nódulo de crecimiento rápido
-Nódulo duro, fijo a tejidos vecinos y adenopatías ipsilaterales
-Nódulo asociado a disfonía
-BAAF positiva, sospechosa o no concluyente de malignidad.
-Nódulos solitarios en pacientes 60 años y más.

Ventajas de la cirugía conservadora del cáncer de tiroides
-Si no hay disponibilidad de tratamiento con tiroides sustitutivo, el paciente no cae en hipotiroidismo.
-La sobrevida es igual que en los pacientes sometidos a tiroidectomía total, según estudios internacionales serios.
-Menos complicaciones (hipoparatiroidismo y lesión recurrencial).

Desventajas de la cirugía conservadora del cáncer de tiroides
-Necesita de un seguimiento más estrecho
-El reconocimiento de las metástasis es difícil (la gammagrafía capta todo el tejido tiroideo y capta poco las metástasis; no puede seguirse la aparición de metástasis a través de la dosificación de tiroglobulina).

-Posibilidad de tumor multicéntrico en tejido tiroideo recurrente.

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