Quemaduras Tratamiento y Clasificación II

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Habíamos visto en la publicación anterior lo referente al concepto de la Quemaduras, su etiología, la importancia y manera de clasificarlas. Conocimiento que debimos asimilar para poder usarlo y aplicar una buena terapéutica, la cual desarrollamos a continuación.


Conducta en las Primeras 72 horas.
 1) Establecer el Pronóstico
 2) Investigar el peso en kilogramos
 3) Seguimiento Evolutivo: determinando.
a) Diuresis
b) T.A. (Tensión Arterial)
c) P.V.C (Presión Venosa Central)

Conducta desde el inicio:
A) Prioridad para el Tratamiento General
1. Despojarlo de todas las ropas, prendas y prótesis
2. Valoración rápida y completa del estado general
3. Establecer vía aérea permeable
4. Canalizar vena superficial (Safena) y administrar solo Dextrosa 5%
5. Canalizar Vena Profunda (si gran quemado para evitar perder tiempo en canalizar una vena superficial) y Control de la  P.V.C. Además servirá para realizar:
a) Grupo sanguíneo y factor Rh
b) Hemograma: Hemoglobina y Hematocrito
c) Ionograma y gasometría
d) Equilibrio ácido-básico
e) Glicemia y Creatinina
f) Coagulograma
g) Pasar 4 ámpulas de Bicarbonato 8%( quemadura produce acidosis)
6. Administrar Volumen
a) Plasma (es lo que más se pierde y lo pueden llevar a shock hipovolémico)
b) Electrólitos
7. Mitigar el Dolor (puede llevarlo a shock primario por vasodilatación y dolor)
a) Analgésicos
1) Dipirona 1g. 2-4mL IV c/6-8h (Metamizol) u otro analgésico.
2) No morfina
8. Sedación
a) Psicoterapia
b) Medicamentos:
1) Derivados Benzodiacepinas: Diazepam, etc.
2) Barbitúricos: Fenobarbital 1-2 mL IV (Luminal)
3) No Clorpromacina
4) Meprobamato
9. Ver lesiones asociadas
10. Tomar signos vitales periódicamente
11. Antibióticos (si signos de infección o quemaduras de mas del 10% de S.C)
      Generalmente se comienza con antibióticos de primera línea, que actúan sobre gérmenes Gram. + Y Gram. -(penicilina, cloranfenicol, tetraciclinas) y más tarde en dependencia del antibiograma del germen obtenido en piel o por hemocultivo se valorara la utilización de antibióticos de segunda línea (Gentamicina, Ceporan) y de ser necesario de tercera línea (Rocephin, Claforan).
El mayor problema es la Pseudomona:
a)           Ticarcilina 15-20g. /día
b)           Realizar Cultivos permanentes.
c)            Ubicar al enfermo en aérea estéril
12. Inmunización Antitetánica (o reactivación)
13. Otras Medidas:
a) Oxigenoterapia 3L/min. Valorar y tener cuidado en casos críticos su administración indiscriminada
b) Digitalizar. Solo profilácticamente en ancianos, cardiópatas,...
c) Anticoagulantes. Hay quien recomienda su uso sistemático (Heparina 1mg/kg/dosis c/4h). Lo prudente es no hacerlo así y Realizar Coagulogramas Seriados pidiendo tiempo de coagulación y Valorar. No hay CID (Coagulación Intravascular Diseminada) pero desde el inicio se consumen factores de la coagulación; para ello, suministrar  Plasma fresco Congelado
d) Corticosteroides. Muy positivos pero tienen muchas desventajas en pacientes críticos (retraso en la cicatrización e inmunodepresión). Valorar muy bien su uso y no hacerlo sistemático.
e) Nutrición
- Vía Oral (preferible). Es mejor, más segura, menos complicaciones y más barata. Si no es posible,
- Vía Parenteral: En grandes quemados, primero se suspende la VO, pero en cuanto se pueda debe ser restablecida.


B) Tratamiento Local

Inicial
1. Limpieza de las áreas quemadas con jabón quirúrgico, suero fisiológico o agua estéril
2. Desbridamiento del tejido desvitalizado, mediante la utilización de pinzas y tijeras
3. Segunda limpieza de las lesiones, previo cambio de la solución utilizada
4. Secado de la superficie lesionada, por medio de compresas o paños absorbentes
  
Definitivo
      1. Método Cerrado u oclusivo: Pomadas antibióticas como sulfadiazina de plata, Gentamicina 1%, Nitrato de plata 0.5% y se rodea con vendaje fino. También pueden  utilizarse Nitrofurazona, Neopolibacin y Neobatin. Cura diaria. En quemaduras circulares, articulares, extensas y profundas en miembros y tronco. Se debe repetir la cura diaria en pacientes hospitalizados y cada 48h en pacientes no hospitalizados.
      2. Método Expuesto: No cerrar la quemadura y aplicar rojo aseptil o mercuro cromo 3-4veces el 1er día y en los días siguientes se va disminuyendo. Se emplea en quemaduras epidérmicas en cara, cuello, cuero cabelludo, genitales y periné y en quemaduras del tórax que hayan evolucionado bien.
      3. Método húmedo: En vez de pomadas se usan soluciones antisépticas, se rodea con gasas y se venda. El vendaje externo se quita c/3h y se vuelve a aplicar solución. Se emplea sobre todo en quemaduras químicas.

Administración de Volumen.
 1. Fórmula General
a) Coloides 0,5-1,5 mL x kg x superficie corporal quemada (no pasar del 50%):
1) Plasma
2) Albúmina humano
3) Dextrano
4) Sangre
b) Soluciones Electrolíticas 1,0-1,5 mL x kg x s.c.q. (superficie corporal quemda)
1) Dextro-Ringer (Dextrosa + Ringer: 147 Na+, 157 Cl-)
2) Solución de Hartman
c) Requerimientos Hídricos Basales 2.000 mL/día Dextrosa 5%

2. Métodos según la Extensión y la Profundidad
A. Brooke: < 30%. Dérmicas superficiales
1) Coloides 0,5 mL/kg/scq
2) Soluciones Electrolíticas 1,5 mL/kg/scq
3) Requerimientos 2.000 mL/día
B. Evans: > 30%. Dérmicas profundas e Hipodérmicas
1) Coloides 1,0 mL/kg/scq
2) Soluciones Electrolíticas 1,0 mL/kg/scq
3) Requerimientos 2.000 mL/día
C. Welch: Muy Extensas y Shock
1) Coloides 1,5 mL/kg/scq
2) Soluciones Electrolíticas 1,0 mL/kg/scq
3) Requerimientos 2.000 mL/día

3. Ritmo de Administración
a) Primeras 24h:
1) Primeras 8h: la mitad del total del volumen calculado
2) Segundas 8h: un cuarto del total del volumen calculado
3) Terceras 8h: el cuarto restante del total del volumen calculado
b) Segundas 24h:
Al cálculo del primer día
1) Coloides 1,5 mL/kg de peso/% de superficie corporal
2) Soluciones Electrolíticas 0,5 mL/kg de peso/% de superficie corporal
3) Total Requerimientos
c) Tercer día:
1) Balance Hidro-Mineral y Calórico diario

Complicaciones:
Las Fases por las que atraviesa un quemado son:
1. Inicial (48-72h) o de Shock (hemoconcentración acidosis metabólica  C.I.D.) Le sigue
2. Toxemia o Tóxico-séptica (fiebre, etc.)
3. Rehabilitación (tejido de granulación; en esta fase es cuando se hacen los injertos)

A. Inmediatas
1. Shock (la más importante y grave). Puede ser:
a) Primario
b) Hipovolémico
c) Séptico (en períodos tardíos)
2. Infección (importante). Causa Shock Séptico y Distrés respiratorio.
3. Insuficiencia Renal Aguda. Ante un paciente con diuresis < 30mL/hora
a) Si existe Hipovolemia hay que Administrar Volumen
1) Si orina, resuelve la situación
2) Si No orina:
b) Administrar Dopamina 2-5 µg/kg/min. (Dosis de protección renal), dilata las arterias renales
1) Si orina, resuelve la situación
2) Si No orina:
c) Furosemida (actúa a nivel del túbulo y tiene función Anaplerótica (cuida la célula renal)
1) Si orina, resuelve la situación
2) Si No Orina, está en Insuficiencia Renal Aguda (habrá que emplear otros métodos)
4. Lesiones Respiratorias.
a) Quemaduras del Aparato Respiratorio: Garantizar la Respiración, incluso con traqueostomía.
b) Distrés Respiratorio. Evolución hacia Edema Pulmonar y, de éste, a Insuficiencia Respiratoria  Aguda: Hipoxia más Hipercapnia.
5. Dilatación Gástrica Aguda. A veces, por reinstauración precoz de la vía oral (hoy se puede hacer  antes usando Metoclopramida, Cisaprida).Para evitarla, pasar Sonda Nasogástrica y no abrir VO en las primeras 48 horas.
6. Ulcera de Curling o Ulcera Péptica gastroduodenal de Estrés. Cuidar el pH gástrico. Hay quien usa  Cimetidina sistemáticamente, pero se recomienda que se extraiga jugo gástrico a través de la sonda nasogástrica y hacer pH. Si  es < 3,5, administrar Cimetidina.

B. Tardías
1. Retracciones cicatrizales
2. Deformidades

Avances Científicos.
a) Cama fluidificada con aire
b) Aloinjertos (humanos: vivo o cadáver). Duran 15-30 días.
c) Xenoinjertos (porcino).


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