Fiebre Reumática

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            Hace dos días nos escribió una madre preguntándonos: Que es la Fiebre Reumática? Cuales son los síntomas de la Fiebre Reumática? Porque sucede? Como se trata? Y otras interrogantes, naturalmente la explicación que le dimos fue un lenguaje más sencillo para hacerlo entendible. A razón de esto les traemos una síntesis sobre la enfermedad, que esperamos sea de su agrado.




Podemos definir la Fiebre Reumática como el proceso inflamatorio crónico y sistémico que afecta fundamentalmente los tejidos mesenquimatosos, evoluciona por brotes y recidivas y cuya lesión más significativa está determinada por la lesión cardíaca.



Etiología:    Estreptococo  beta hemolítico del grupo A por infección amigdalofaríngea, del oído medio y de los senos paranasales
-          Virulencia (prot M)
-         Ácido hipoteicoico y fimbrias (Favorece la adherencia de la bacteria al epitelio faríngeo)
-          Reacción cruzada de las proteínas del estreptococo  con las proteínas del cuerpo


Factores predisponentes:        1- Edad: 5-15 años (rara antes de los 2 años, poco frecuente en edad adulta).  Las recidivas son más frecuentes al año siguiente al primer ataque
                                              
2- Condiciones socioeconómicas: hacinamiento, clima, estación del año (primavera-invierno)


Fases o periodos críticos:       I-)  Infección estreptocócica, a veces subclínica o asintomática
II)                Periodo latente asintomático (1-3 semanas)
III)             Periodo en que la enfermedad puede manifestarse de forma aguda


Diagnóstico clínico:

            Signos mayores:

1-      Carditis: afecta miocardio, pericardio, endocardio o ambos

A-    Pericarditis: detectada clínicamente por frote pericárdico y confirmada por imagen en copa invertida en Rx o por desplazamiento positivo del ST en EKG (ST en bandera)
B-    Insuficiencia cardiaca congestiva
C-    Cardiomegalia por Rx
D-    Soplos de la carditis reumática ( Soplos orgánicos)

1-) Soplo en punta, sistólico de regurgitación, que ocupa más de la mitad de la sístole y de intensidad 3 o más /6  con irradiación a la axila y la espalda( insuficiencia mitral)

2-) Carey-Coombs:  Soplo sistólico, tercer ruido aumentado con componente mesodiastólico (Estenosis mitral transitoria secundaria a edema valvular)

3-) Soplo diastólico suave, aspirativo en tercer espacio intercostal izquierdo (Insuficiencia  aortica)



2- Pomartritis:  No debe confundirse con artralgias
                        - Es migratoria, con carácter fugaz
-   Afecta grandes articulaciones aisladas
-   Asimétrica
-   No dura más de 72 horas si tratamiento con salicilatos (si dura más de 7 días afección diferente de la fiebre reumática)
-   Resuelve con salicilatos


3- Corea de Syndenham: más frecuente en mujeres
-   7-14 años (máxima incidencia a los 8 años
-   Triada:     1-Movimientos involuntarios (tormenta coreica) que llevan al enfermo al agotamiento.  Desaparece con sueño o reposo.  Puede afectar un grupo muscular aislado o a un hemicuerpo
2-   Labilidad afectiva
3-   Hipotonía muscular (corea paralítica)


4-   Nódulos subcutáneos:  Pequeños tumores de 0,2-2 cm de diámetro que se localizan en :
-     Superficie de extensión de tendones extensos de manos, pies, codos, borde de la rótula, cuero cabelludo, escápulas y apófisis espinosas de las vertebres
-     Son más fácilmente percibidas a la palpación que vistas
-     Distribución simétrica.
-     No dolorosa
-     Adheridas a planos profundos y la piel se mueve libremente sobre ellos


5-   Eritema marginado:
Lesiones maculares fugaces, de 2-6 cm de diámetro, con franjas de color rosado en forma de círculos irregulares con piel sana en el centro.
No pruriginosa
Localización: Tronco y extremidades


Signos menores:

1-      Fiebre puede ir de aguda a prolongada
2-      Antecedentes de infección
3-      TASO elevado
4-      Artralgia (menor fuerza)
5-       Laboratorio: Reactantes en fase aguda:-VSG acelerada mayor de 20 y menor de 60
-       Proteína C reactiva
-       Leucocitosis
-       Intervalo PR prolongado
-       Electroforesis de proteínas: aumento de alfa2 globulinas en fase aguda


Conjugar: ( Criterios de John)

-    1 signo mayor con un signo menor teniendo en cuenta que la artritis con fiebre y eritrosedimentación acelerada puede ser otra cosa.
-          2 signos mayores
-          1 solo signo mayor: Corea
-          No puede faltar el antecedente de infección por estreptococo
-           
 Esto no se cumple ni en la Corea de Synderhan ni en la carditis indolente

Evidencia infección por estreptococo Beta hem.:
-          Taso aumentado u otro anticuerpo
-          Cultivo faríngeo positivo o sea aislamiento de estreptoco

Manifestaciones clínicas de infección por estreptococo


-          Dolor para tragar
-          Enrojecimiento
-          Exudado blanquecino
-          Moteado petequial  en úvula
-          Adenopatías bilaterales submandibulares o submaxilares dolorosas
-          Fiebre muy alta
-          Evidencia de infección precedente a estreptococos
-          Antecedentes de fiebre reumática o presencia de cardiopatías reumática reactiva


Complementarios:
                       
1-      Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda.  Anemia moderada
2-      Exudado nasofaríngeo positivo: Placa de Agar en sangre de carnero
3-      VSG acelerada
4-      Proteína C reactiva positiva
5-      Electroforesis de proteínas: Aumenta fracción alfa2 en fase aguda con hiposerinemia y aumento de ganmaglobulina a medida que el proceso se hace crónico
6-      Taso: >333 uds (aumenta antihialuronidasa y antiestreptoquinasa)
7-      Rx: cardiomegalia por miocarditis con signos de crecimiento precoz de aurícula izquierda o signos de derrame pericárdico Si hay afectación, sino normal
8-      EKG: - Aplanamiento o inversión de onda T,  en la convalecencia se hace alta.  y
-          QT prolongado si hay carditis, sino normal
-          Índice de Taran positivo
-          Alargamiento de intervalo PR



Tratamiento:

1-      Profilaxis primaria: tto adecuado de infección estreptocóccica  con penicilina por 10 días.
- Penicilina benzatínica:  menores de 6 años y <30 Kg: 600 000 uds; mayores de 6 años y > 30 Kg: 1200 000 uds
             Dosis única.  (1 bulbo =1200 000 uds)

-          Penicilina procaínica: 500 000 uds – 1*10^6 uds/m^2.  Dosis diaria por 10 días
-          Fenoximetilpenicilina: 125-500 mg c/ 6 horas por 10 días
-          Si alergia a penicilina: Eritromicina 25-50 mg/Kg/día, se divida en 4 dosis por 10 días.
-          Cefalexina: 40 mg/Kg/día por 10 días c/ 6 horas (125 mg = 5cc)

2-      Profilaxis de la recaida:

-          Penicilina Benzatínica 1200 000 uds cada 28 días
-      Si hay corea y artritis hasta los 21 años
-      Si hay carditis se pone de por vida
 - Si hay alergia a la penicilina se pone Eritromicina
Si <60 lbs 125mg/día
Si >60 lbs 250mg/día
                                                                      
                                                                       O Sulfadiacina:  <60 lbs 0,5g/día
                                                                                                 > 60 lbs 1 g/día

3-      Profilaxis de endocarditis bacteriana: Si extracción dentaria  o cirugía
-          Penicilina procaínica: 600 000 uds más penicilina cristalina 600 000 uds una o dos horas antes de la intervención
-          Continuar con penicilina procaínica 600 000 uds diarias por 2 días.

-     Si alergia amoxicillina 50 mg/Kg de 30 minutos a 1 hora antes y la mitad    de la dosis hasta 8 horas después.

4-      Una vez establecida la fiebre reumática:
-          Penicilina benzatínica c/ 21 días
-          Eritromicina 25-50 mg/kg/al día.  Se divide en 4.  Todos los días del año


5-      Pomartritis:
-          Reposo en cama hasta que desaparezcan los signos inflamatrios, la fiebre y el dolor
-          ASA 100 mg/Kg/día Se divide en 4 por 2 semanas después que hallan desaparecido las manifestaciones clínicas  y de laboratorio.


6-      Corea:
-          Reposo físico y mental aislado
-          Haloperidol: 1-3 mg/Día.   Se divide en 3.  (Tab 1,5g)

7-      Carditis reumática crónica
-          Reposo en cama por 6 meses
-          Se utilizan esteroides si hay Insuficiencia cardíaca, pericarditis u otra repercusión hemodinámica.
-          Prednisona: 1-2 mg/Kg/día.  A la segunda semana rebajo esteroides para suspenderlo en una semana.  Al comenzar a rebajar esteroides inicio con ASA para evitar rebote a 100mg/Kg/día
-          Si tiene soplo sistólico apical, no hay tercer ruido, no hay repercusión, no cardiomegalia constatada por Rx , o sea no hay repercusión hemodinámica, uso ASA.



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