Traumatismos Craneoencefálicos en Niños

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  Me pareció importante hablar hoy de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) en niños, dentro de la traumatología, los impactos en cráneo siempre son riesgosos y esto aumenta cuando el afectado es un niño. Los TCE son motivos frecuente de acudir a hospital y de remisión a instituciones especializadas en los mismos, llegando a ser hasta un 10% de los motivos de ingreso. Y de las principales causas de muerte en los servicios de emergencia. 
Para entender más este tema manejaremos primero el concepto, se entiende por TCE a la alteración física o funcional del contenido craneal producido por el intercambio brusco de energía mecánica, o por un agente físico afectando distintas estructuras del cráneo. El TCE produce distintos síntomas dentro de los cuales podemos mencionar, la alteración de la conciencia, dolor de cabeza (cefalea) la cual se caracteriza por tomar todo el cráneo (holocráneana), ser persistente y progresiva llegándose a acompañar en ocasiones de vómitos, vértigos (síndrome vertiginoso), y afección de la memoria (amnesia retrograda). Debe de distinguirse de la Contusión de Cráneo, que se refiere a un impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede asociarse a únicamente a inflamación y dolor local.

          La manera en que se produce dicho trauma, es decir la cinemática del mismo se conoce como mecanismo de la lesión, los cuales pueden ser por aceleración e impacto, desaceleración, compresión, y perforación o penetración. Los cuales el mismo nombre lo explica.
           
            Existen distintas clasificaciones para el TCE, que tienen en cuenta distintos aspectos, algunas que tienen en cuenta solo puntos generales y otras más especificas. Por ejemplo pueden clasificarse en abiertas o cerradas en dependencia de si la lesión esta de una u otra forma. Según la estructura anatómica afecta, pueden ser de cuero cabelludo, huesos, meninges, contenido encefálico, algunos autores se refieren a esta clasificación en términos de profundidad. Si tomamos en cuenta la localización del TCE, podemos clasificarla de acuerdo al sitio, frontal, parietal, temporal occipital, etc. Además de especificar si este es extenso o no. Una de las clasificaciones más importantes, ya que nos habla del estado del paciente basado en la clínica así como también nos proporciona un pronóstico indirecto es el grado de severidad, para esto se usa la valoración del coma por la escala de Glasgow, que explicaremos en otra parte (Escala de Glasgow), de lo cual podemos decir que se trata de un caso, leve, moderado o severo.

    Dado lo anterior, podemos decir que se trata de:

          Un Trauma craneal simple cuando hay un trauma craneal sin pérdida de la conciencia. Puede existir o no una herida epicraneal o cefaleas. El examen neurológico es normal. Y es la modalidad más leve.

       Conmoción Cerebral cuando hay pérdida de la conciencia después del trauma con recuperación de la misma en cuestión de poco tiempo (minutos). Pueden aparecer síntomas como cefaleas, vómitos e irritabilidad. Al examen neurológico encontramos somnolencia que no duele durar más de una hora y no hay otras manifestaciones. En el caso de los niños pequeños puede haber complicaciones como la deshidratación producidos por los vómitos, con más frecuencia en lactantes. En el caso de niños mayores puede existir amnesia alrededor del trauma y alteración de la conducta.

            La Contusión Cerebral se trata de una lesión contundente o triturante del cerebro, en general se produce por un traumatismo cerrado de la cabeza, en el que no hay solución de continuidad de las estructuras craneales. Para decir que se trata de una contusión cerebral debe de haber signos neurológicos como toma de la conciencia, rigidez nucal, reflejos alterados, defecto motor, respuesta plantar extensora, y en ocasiones convulsiones focales inexistentes anteriormente al trauma. En los estudios imagenelógicos, habrá confirmación diagnóstica (tomografía axial computarizada). Para hablar de Contusión cerebral debe de existir además de pérdida de conciencia mantenida otro de los signos mantenidos.

      La Laceración Cerebral: se define como la lesión en la que se produce una discontinuidad del tejido cerebral. Como puede suceder con la contusión, los tabiques durales, las proyecciones óseas o ambas pueden producir laceración cerebral. Con mayor frecuencia se trata de una herida penetrante en la que se produce una ruptura de las meninges por fragmentos de hueso, armas punzo – cortantes o un proyectil de arma de fuego laceran el encéfalo

            El Síndrome de Conmoción Pediátrica se refiere a un conjunto de síntomas y signos en el niño pequeño generalmente por debajo de los siete años, en el que el infante después de un trauma contuso que aparentemente fue leve, presenta perdida del conocimiento de la que se recupera rápidamente con mejoría neurológica hasta quedar aparentemente asintomático por minutos o varias horas, seguidamente aparece somnoliento, con vómitos progresivos, crisis convulsivas focales o generalizadas, donde todo esto va llevando al niño a un coma profundo, ya en el cual aparece signo de Babinsky, rigidez de descerebración (decorticación) y dilatación pupilar uni o bilateral. Para lograr la mejoría de este cuadro es preciso la intubación e hiperventilación, ya que de no tratarse adecuadamente este puede evolucionar desfavorablemente hacia un coma profundo y llegar incluso a la muerte cerebral. Lo anterior se explica basándose en la hipótesis de que se produce después del trauma un aumento agudo del volumen sanguíneo cerebral. Se estima una incidencia de entre un 5 a un 50% de los niños ingresados por un traumatismo craneoencefálico.

            Por último Las Lesiones de la cavidad ósea, que pueden producirse en cualquiera de las anteriores exceptuando el trauma craneal simple, es decir, aparece una fractura craneal que puede ser lineal, conminuta, deprimida. En dependencia de su localización aparecen distintos signos o síntomas, por ejemplo en la fractura de base de cráneo puede haber licorera nasal u ótica, hematomas en la base de las mastoides (fosa media) o en antifaz (fosa anterior) y en caso de presentarse en un lactante la presencia de un hematoma subgaleal, debemos de pensar en una fractura lineal.

Como manejamos de Forma general estos casos:

1.- Trauma Craneal Simple.

A.- Sin heridas craneales.
-Analgésicos.

B.- Con herida.
- Sutura de herida.
- Analgésicos.
- Antibióticos.
- Reactivar Toxoides.

C.- Si lesión de otros Sistemas.
- Remisión a Centro de Urgencias

2.- Inconciencia inicial, orientado, no defecto motor, hematoma subgaleal o no.
- Reposo.
- Suspender vía oral por cuatro horas.
- Analgésicos si dolor.
- Observación.
- Si herida, suturar.

3.- Inconciencia inicial, cefaleas, vómitos.
- Reposo.
- No vía oral por seis horas.
- Antieméticos.
- Analgésicos.
- Observación.
- Si herida, suturar.
- Si signos clínicos o radiológicos de fractura craneal: remitir, antibioticoterapia.

4.- Inconciencia inicial, cefaleas, vómitos, convulsiones en la primera hora.
- Igual a 3.
- Canalizar vena.
- Tratar convulsión.
- Furosemida 1 mg/kg/dosis.
- Observación.
- Remisión Centro de Urgencia (acompañado por una enfermera).
- Si herida suturar.

5.- Inconciencia inicial, cefaleas, vómitos, convulsiones después de la primera hora, signos
focales.
- Igual al punto cuatro.
- Remitir acompañado por un médico.

6.- Inconsciente, respira.
- Canalizar vena.
- Asegurar ventilación.
- Furosemida 2mg/kg/dosis.
- Traslado cuidando columna cervical.
- Remitir acompañado por un médico al centro mas cercano con recursos.
- Si herida suturar.
 
7.- Inconsciente, no respira.
- Intubación o con máscara.
- Igual al 6.
 
8.- Inconsciente paro cardiorespiratorio.
- Resucitación.
- Reclamar ayuda de equipo especializado
- Remitir cuando estable por equipo especializado.
 
QUE SE DEBE DE HACER AL LLEGAR AL HOSPITAL EL TCE GRAVE

- Mantenerlo en decúbito supino. Cuidar el cuello (peligro de sección cervical).
- Garantizar ventilación.
- Canalizar vena, tomando muestra para Hb, Hto, Gasometría, Grupo sanguíneo.
- Tesión arterial y pulso.
- Examen físico completo.
- Evaluación neurológica (Escala de Glasgow).
- Analgésicos si dolor.
- Traslado Cuidados Intensivos por personal calificado.
- Imagenología después de estabilizado.
 
NOTAS FINALES


            Indiscutiblemente  el mejor tratamiento para el TCE a cualquier edad es prevenirlo, es decir evitarlo, y en la edad pediátrica esto es responsabilidad de los padres y los tutores, por lo que hacemos un llamado al cuidado de Nuestros Niños.

            La información contenida en esta publicación es del tipo educativa y nunca instructiva, por lo que no debe utilizarse para el manejo de un paciente si usted no es Médico, el uso que se le de a la misma es responsabilidad de quien la emplea.

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