Se caracteriza por un amplio
espectro de manifestaciones clínicas, desde una infección desapercibida, hasta
una enfermedad fulminante y fatal conocida como síndrome de Weil, dada por ictericia,
fallo de la función renal y diátesis
hemorrágica.
Causas
La leptospirosis es causada por espiroquetas del género Leptospira, que comprende dos especies:
L. interrogans y L. biflexa; la primera es patógena y la segunda saprofita. L.
interrogans incluye alrededor de 26 serogrupos y 250 serovares. Estos últimos,
antigénicamente relacionados, se agrupan en serogrupos y su clasificación se
fundamenta en técnicas de
microaglutinación.
Estudios más recientes de ácido desoxirribonucleico (ADN) han
establecido algunos cambios taxonómicos con respecto a esta clasificación, de
modo que el género Leptospira comprende tres especies no patógenas: L. biflexa,
L. meyerii y L. wolbachii, y las 7 especies patógenas siguientes: L.
borgpetersenii, L. inadai, L. interrogans, L. kirschneri, L. noguchii, L.
santarosai y L. weilii.
Epidemiología
La leptospirosis humana tiene un comportamiento endémico, con brotes epidémicos en varios continentes, más frecuentes en zonas tropicales donde el clima y la falta de higiene facilitan la supervivencia y la propagación del patógeno.
Se considera la zoonosis más
difundida en el mundo; más común en habitantes de regiones rurales que en los
de zonas urbanas, y es tres veces más común en el varón, cuyo reservorio más importante
son los roedores, animales domésticos y de granja, abarcando 160 especies de
mamíferos.
Se relaciona con riesgo
laboral y recreacional por contacto directo con el reservorio animal o, con
mayor frecuencia, por medio del agua o terrenos húmedos contaminados.
Periodo de incubación.
Varía entre 2 y 20 días, como promedio de 5 a 14 días, pero puede alcanzar los
30 días.
Formas de transmisión.
Por contacto directo e indirecto, el primero con la orina, sangre o tejido animal infectado; el segundo,
más común, debido a exposición al entorno contaminado de los suelos, el agua y
los alimentos, por medio de la entrada de las bacterias por la mucosa intacta: conjuntival,
oral y nasal al inhalar gotas o aerosoles de líquidos que contengan la bacteria
o, por lesiones de la piel. Otras vías como el coito (poco fundamentada), transplacentaria
y la directa de persona a persona es excepcional.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo de leptospirosis se debe realizar mediante una profunda y colegiada correlación clínica, serológica, epidemiológica y anatomopatológica, independientemente de los resultados tintoriales.
Cuadro clínico
Las formas clínicas de presentación son muy variables, similares a otras enfermedades como influenza, sepsis urinaria, hepatitis viral aguda y síndrome neurológico infeccioso. Se dividen en dos grandes síndromes:
– Leptospirosis anictérica o
leve: de 90 a 95 %.
– Leptospirosis ictérica: de
5 a 10 %, donde se presenta la forma grave o enfermedad de Weil (serogrupo
Icterohaemorrhagiae, aunque cualquiera de los demás serogrupos pueden darlo).
Ambos tipos siguen una
evolución bifásica:
– Fase leptospirémica o
septicémica: dura aproximadamente 7 días, continúa con periodos sin fiebre de 2
a 3 días.
– Fase inmune: relacionada
con la aparición de anticuerpos inmunoglobulina M (IgM), frecuente meningitis
aséptica y uveítis anterior como complicaciones.
Por lo general comienza con
un síndrome febril agudo con forma seudogripal, con temperaturas entre 38
y 40 ºC y escalofríos, lo que motiva que el paciente recuerda el primer día
perfectamente.
Se acompaña de cefalea leve o intensa, fotofobia, mialgias (más intenso en los miembros inferiores, principalmente en
las pantorrillas), dolores lumbares
y orinas oscuras que simulan una sepsis urinaria, además pueden
presentar tos seca, en ocasiones expectoración escasa, con hemoptisis o sin esta, casi siempre de
mal pronóstico, y síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarreas (serogrupo Gripootyphosa) y anorexia.
Al examen físico inicial se
puede encontrar una hiperemia conjuntival,
no hay disociación pulso-temperatura, hay presencia de hepatomegalia y, más raro, esplenomegalia,
ictericia azafranada,
hipersensibilidad abdominal difusa, hipersensibilidad muscular, signos meníngeos (serogrupo Canicola) y
oliguria.
En las formas graves después
de instalada la ictericia (del cuarto al noveno día), aparece insuficiencia renal aguda, necrosis hepática grave, hemorragias, hipotensión, coma y,
finalmente, la muerte.
Otras manifestaciones menos
frecuentes son: erupciones cutáneas,
linfadenopatías generalizadas, faringitis, hemorragia gastrointestinal, colecistitis
sin cálculos, síndrome de dificultadrespiratoria del adulto, neumonía
hemorrágica y miocarditis.
La mortalidad por
leptospirosis es menor de 1 %, en su variedad ictérica es de 2, 4 a 11,3 %.
Exámenes complementarios
Se deben indicar los
siguientes:
1.
Hemograma: normal o anemia leve.
2.
Leucograma: normal o leucocitosis con desviación izquierda o leucopenia.
3.
Eritrosedimentación: acelerada.
4.
Bilirrubina: elevada a expensa de la fracción directa.
5.
Creatinina: normal o elevada.
6.
Transaminasa glutamicopirúvica (TGP) y transaminasa glutamicooxalacética (TGO):
elevadas el doble o el triple.
7.
Creatinfosfoquinasa (CPK): elevada en los primeros días.
8.
Fosfatasa alcalina: puede estar elevada.
9.
Plaquetas: trombocitopenia en la insuficiencia renal.
10.
Orina: se pueden detectar proteinuria, piuria, cilindros hialinos o granulosos
y hematuria microscópica.
11.
Líquido cefalorraquídeo (LCR) citoquímico: pleocitosis menor que 500 células al
inicio, pasa a predominio de neutrófilos y después linfocitos, con glucosa normal
y las proteínas elevadas entre 50 y 100 mg por 100 mL.
12.
Laboratorio de microbiología: confirmatorio, se fundamenta en la identificación
del microorganismo en cultivo o en la seroconversión o, el incremento en el título
de anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica:
a)
Líquido cefalorraquídeo gramnegativo.
b)
Cultivos especiales:
–
Hemocultivo: Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris (EMJH), medio líquido de Korthof
o Fletcher en las dos primeras semanas de la enfermedad, antes de iniciar el tratamiento
con los antibióticos.
–
Líquido cefalorraquídeo: igual que el hemocultivo.
–
Orina: después de la primera o segunda semana (después del décimo día).
c)
Estudios serológicos: la microaglutinación con antígenos vivos (MAT) se utiliza
en centros de referencias, y la prueba de inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA, del inglés enzyme-linked immunosorbent assay) son los métodos
serológicos por excelencia.
La
técnica más útil y sencilla, para determinar infección reciente en los casos de
leptospirosis humana, es la hemaglutinación pasiva (HA) con una sensibilidad de
92 % y una especificidad de 95 %, descentralizada en Cuba desde el año 1981.
Extraer
una primera muestra de sangre en la primera semana de la enfermedad, la cual en
la mayoría de los casos, la prueba resulta negativa, en los pacientes recién
infectados presenta un nivel bajo de anticuerpos; y algunos infectados
presentan títulos significativos (mayor que 1:80). En los dos primeros ejemplos
siempre se debe tomar una segunda muestra después de los 10 días de iniciada la
enfermedad, la cual puede ser confirmativa, si hay una seroconversión o aumento
del título serológico.
Recientemente
ya se dispone de pruebas rápidas (lepto tek lateral flor, lepto tek lateral check,
lepto tek dri-dot) con sensibilidad y especificidad razonables, pero es preciso
realizar la hemaglutinación pasiva y la microaglutinación con antígenos vivos
como pruebas confirmatorias de referencia.
La
microscopia directa en campo oscuro de orina o líquido cefalorraquídeo puede
ser valiosa en el diagnóstico presuntivo, pero son frecuentes los artefactos.
d)
Reacción en cadena de la polimerasa (laboratorio de investigación).
13.
Rayos X de tórax: patrón alveolar segmentario, por la hemorragia alveolar
dispersa en la periferia de los lóbulos inferiores.
14.
Estudio anatomopatológico: antes de extraer los órganos del cadáver durante la
autopsia, se deben tomar fragmentos de hígado y músculo cardiaco y estriado
para fijarlos en formol neutro. Después de extraídos los órganos, tomar fragmentos
de los riñones, fijarlos idénticamente a los anteriores y realizar, además de
hematoxilina y eosina, la tinción de Levaditti, según técnica clásica.
Diagnóstico positivo
Se debe tener en cuenta:
– Grupos de riesgo: riesgo
profesional (veterinarios, agricultores urbanos o rurales, trabajadores comunales,
albañiles, carniceros y plomeros), tenencia de animales y actividades
recreativas.
– Manifestaciones clínicas.
– Exámenes de laboratorio
clínico y microbiológico (confirmatorio).
– Estudio anatomopatológico
en los fallecidos.
Diagnóstico diferencial
Se debe diferenciar de las
enfermedades siguientes:
– Paludismo.
– Fiebre tifoidea.
– Hepatitis vírica.
– Dengue.
– Enfermedades por
Hantaanvirus.
– Enfermedades por
Rickettsia.
– Influenza.
– Meningitis virales.
– Fiebre amarilla.
– Borreliosis.
– Pielonefritis aguda.
Complicaciones
Se pueden presentar:
– Entéricas: hemorragia y
perforación intestinal.
– Neumonía, miocarditis,
pericarditis, colecistitis, pancreatitis, meningitis agudas y tromboflebitis.
– Otitis media,
pericondritis en cartílagos aritenoides, espondilitis y periostitis en
cartílagos costales.
– Insuficiencias:
•
Renal aguda.
•
Respiratoria (síndrome de dificultad respiratoria del adulto).
•
Hepática.
•
Cardiaca congestiva.
– Fracaso o fallo multiorgáni557-69.Leptospirosial inicio del tratamiento con el antibiótico.
Tratamiento
Tratamiento preventivo
Para
la prevención se deben realizar las acciones siguientes:
–
Educación sanitaria y promoción de salud.
–
Capacitación periódica del personal médico y paramédico.
–
Protección del personal expuesto:
•
Utilizar medios de protección (botas de goma, guantes y otros).
•
Realizar vacunación, a toda persona con riesgo, con la vacuna cubana
antileptospira, en
dosis
de 0,5 mL en la región deltoidea, el día 1 y a las 6 semanas (reactivar
anualmente, si es necesario).
•
Indicar quimioprofilaxis con doxiciclina a razón de 100 mg, 2 tabletas
semanales, al personal con riesgo temporal no vacunado.
–
Saneamiento ambiental.
–
Desratización.
Tratamiento curativo
– Se
indica de inmediato a todo paciente sospechoso de leptospirosis, y en
correspondencia con el estado del enfermo, incluso después de los primeros
cuatros días (periodo ideal para iniciar tratamiento).
–
Notificación inmediata por el sistema de información directa (teléfono) y se
llena la tarjeta de enfermedad de declaración obligatoria.
–
Ingreso inmediato en el ámbito hospitalario de todo paciente con ictericia,
cuadro clínico respiratorio, signos de insuficiencia renal aguda, signos
meníngeos, u otra manifestación clínica que induzca a un mal pronóstico o, por
otro criterio del facultativo, así como ancianos y embarazadas; el resto de los
pacientes se atiende por el médico de familia junto con el grupo básico de
trabajo para su vigilancia, control y seguimiento mediante el ingreso
domiciliario.
Las
medidas generales que se deben indicar:
–
Reposo.
–
Dieta blanda o libre.
–
Hidratación: suero fisiológico a 0,9 %.
–
Tratamiento sintomático.
Las
medidas específicas con antibióticos:
–
Casos graves: penicilina cristalina de 8 000 000 a 12 000 000 U/día por vía
i.v., en dosis fraccionadas cada 4 o 6 h en las primeras 72 h y después
continuar con 1000 000 U de penicilina rapilenta por vía i.m. cada 12 h durante
7 días.
–
Casos benignos: penicilina cristalina 1000 000 U por vía i.v. cada 6 h en las
primeras 72 h, y continuar con 1 000 000 U de penicilina rapilenta por vía i.m.
cada 12 h durante 7 días.
– Si
hay alergia a la penicilina: tetraciclina 500 mg por v.o., cada 6 h durante 7
días.
–
Otros antibióticos:
•
Doxiciclina: 100 mg por v.o., 2 veces al día por 7 días.
•
Cefalosporina: de primera o tercera generación.
•
Amoxicilina o eritromicina.
• No
utilizar aminoglucósidos.
Tratamiento de las complicaciones
En caso de presentar insuficiencia renal se indica hemodiálisis, y en los pacientes que tengan complicaciones hepáticas, manifestaciones neurológicas, cardiacas o respiratorias o uveítis anterior, se indica tratamiento específico.
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