Habíamos visto en la publicación anterior lo referente al
concepto de la Quemaduras, su etiología, la importancia y manera de
clasificarlas. Conocimiento que debimos asimilar para poder usarlo y aplicar
una buena terapéutica, la cual desarrollamos a continuación.
Conducta en
las Primeras 72 horas.
1) Establecer el Pronóstico
2) Investigar el peso en kilogramos
3) Seguimiento Evolutivo: determinando.
a)
Diuresis
b)
T.A. (Tensión Arterial)
c)
P.V.C (Presión Venosa Central)
Conducta
desde el inicio:
A) Prioridad
para el Tratamiento General
1.
Despojarlo de todas las ropas, prendas y prótesis
2.
Valoración rápida y completa del estado general
3.
Establecer vía aérea permeable
4.
Canalizar vena superficial (Safena) y administrar solo Dextrosa 5%
5.
Canalizar Vena Profunda (si gran quemado para evitar perder tiempo en canalizar
una vena superficial) y Control de la
P.V.C. Además servirá para realizar:
a)
Grupo sanguíneo y factor Rh
b)
Hemograma: Hemoglobina y Hematocrito
c)
Ionograma y gasometría
d)
Equilibrio ácido-básico
e)
Glicemia y Creatinina
f)
Coagulograma
g)
Pasar 4 ámpulas de Bicarbonato 8%( quemadura produce acidosis)
6.
Administrar Volumen
a)
Plasma (es lo que más se pierde y lo pueden llevar a shock hipovolémico)
b)
Electrólitos
7.
Mitigar el Dolor (puede llevarlo a shock primario por vasodilatación y dolor)
a)
Analgésicos
1)
Dipirona 1g. 2-4mL IV c/6-8h (Metamizol) u otro analgésico.
2)
No morfina
8.
Sedación
a)
Psicoterapia
b)
Medicamentos:
1)
Derivados Benzodiacepinas: Diazepam, etc.
2)
Barbitúricos: Fenobarbital 1-2 mL IV (Luminal)
3)
No Clorpromacina
4) Meprobamato
9.
Ver lesiones asociadas
10.
Tomar signos vitales periódicamente
11.
Antibióticos (si signos de infección o quemaduras de mas del 10% de S.C)
Generalmente se comienza con antibióticos
de primera línea, que actúan sobre gérmenes Gram. + Y Gram. -(penicilina,
cloranfenicol, tetraciclinas) y más tarde en dependencia del antibiograma del
germen obtenido en piel o por hemocultivo se valorara la utilización de
antibióticos de segunda línea (Gentamicina, Ceporan) y de ser necesario de
tercera línea (Rocephin, Claforan).
El
mayor problema es la Pseudomona:
a)
Ticarcilina 15-20g. /día
b)
Realizar Cultivos permanentes.
c)
Ubicar al enfermo en aérea estéril
12. Inmunización Antitetánica (o reactivación)
13. Otras Medidas:
a) Oxigenoterapia 3L/min. Valorar y tener
cuidado en casos críticos su administración indiscriminada
b) Digitalizar. Solo profilácticamente en
ancianos, cardiópatas,...
c) Anticoagulantes. Hay quien recomienda su uso
sistemático (Heparina 1mg/kg/dosis c/4h). Lo prudente es no hacerlo así y
Realizar Coagulogramas Seriados pidiendo tiempo de coagulación y Valorar. No
hay CID (Coagulación Intravascular Diseminada) pero desde el inicio se consumen
factores de la coagulación; para ello, suministrar Plasma fresco Congelado
d) Corticosteroides. Muy positivos pero tienen
muchas desventajas en pacientes críticos (retraso en la cicatrización e
inmunodepresión). Valorar muy bien su uso y no hacerlo sistemático.
e) Nutrición
- Vía Oral (preferible). Es mejor, más segura,
menos complicaciones y más barata. Si no es posible,
- Vía Parenteral: En grandes quemados, primero
se suspende la VO, pero en cuanto se pueda debe ser restablecida.
B)
Tratamiento Local
Inicial
1.
Limpieza de las áreas quemadas con jabón quirúrgico, suero fisiológico o agua
estéril
2.
Desbridamiento del tejido desvitalizado, mediante la utilización de pinzas y
tijeras
3.
Segunda limpieza de las lesiones, previo cambio de la solución utilizada
4.
Secado de la superficie lesionada, por medio de compresas o paños absorbentes
Definitivo
1. Método Cerrado u oclusivo: Pomadas
antibióticas como sulfadiazina de plata, Gentamicina 1%, Nitrato de plata 0.5%
y se rodea con vendaje fino. También pueden
utilizarse Nitrofurazona, Neopolibacin y Neobatin. Cura diaria. En
quemaduras circulares, articulares, extensas y profundas en miembros y tronco.
Se debe repetir la cura diaria en pacientes hospitalizados y cada 48h en
pacientes no hospitalizados.
2. Método Expuesto: No cerrar la
quemadura y aplicar rojo aseptil o mercuro cromo 3-4veces el 1er día y en los
días siguientes se va disminuyendo. Se emplea en quemaduras epidérmicas en
cara, cuello, cuero cabelludo, genitales y periné y en quemaduras del tórax que
hayan evolucionado bien.
3. Método húmedo: En vez de pomadas se
usan soluciones antisépticas, se rodea con gasas y se venda. El vendaje externo
se quita c/3h y se vuelve a aplicar solución. Se emplea sobre todo en
quemaduras químicas.
Administración de Volumen.
1. Fórmula General
a) Coloides
0,5-1,5 mL x kg x superficie corporal quemada (no pasar del 50%):
1)
Plasma
2)
Albúmina humano
3)
Dextrano
4)
Sangre
b)
Soluciones Electrolíticas 1,0-1,5 mL x kg x s.c.q. (superficie corporal quemda)
1)
Dextro-Ringer (Dextrosa + Ringer: 147 Na+, 157 Cl-)
2)
Solución de Hartman
c)
Requerimientos Hídricos Basales 2.000 mL/día Dextrosa 5%
2. Métodos
según la Extensión y la Profundidad
A. Brooke:
< 30%. Dérmicas superficiales
1)
Coloides 0,5 mL/kg/scq
2)
Soluciones Electrolíticas 1,5 mL/kg/scq
3)
Requerimientos 2.000 mL/día
B. Evans:
> 30%. Dérmicas profundas e Hipodérmicas
1)
Coloides 1,0 mL/kg/scq
2)
Soluciones Electrolíticas 1,0 mL/kg/scq
3)
Requerimientos 2.000 mL/día
C. Welch:
Muy Extensas y Shock
1)
Coloides 1,5 mL/kg/scq
2)
Soluciones Electrolíticas 1,0 mL/kg/scq
3)
Requerimientos 2.000 mL/día
3. Ritmo de
Administración
a) Primeras
24h:
1)
Primeras 8h: la mitad del total del volumen calculado
2)
Segundas 8h: un cuarto del total del volumen calculado
3)
Terceras 8h: el cuarto restante del total del volumen calculado
b) Segundas
24h:
Al
cálculo del primer día
1)
Coloides 1,5 mL/kg de peso/% de superficie corporal
2)
Soluciones Electrolíticas 0,5 mL/kg de peso/% de superficie corporal
3)
Total Requerimientos
c) Tercer
día:
1)
Balance Hidro-Mineral y Calórico diario
Complicaciones:
Las Fases
por las que atraviesa un quemado son:
1. Inicial
(48-72h) o de Shock (hemoconcentración acidosis metabólica C.I.D.) Le sigue
2. Toxemia o
Tóxico-séptica (fiebre, etc.)
3.
Rehabilitación (tejido de granulación; en esta fase es cuando se hacen los
injertos)
A.
Inmediatas
1.
Shock (la más importante y grave). Puede ser:
a)
Primario
b)
Hipovolémico
c)
Séptico (en períodos tardíos)
2.
Infección (importante). Causa Shock Séptico y Distrés respiratorio.
3.
Insuficiencia Renal Aguda. Ante un paciente con diuresis < 30mL/hora
a)
Si existe Hipovolemia hay que Administrar Volumen
1)
Si orina, resuelve la situación
2)
Si No orina:
b)
Administrar Dopamina 2-5 µg/kg/min. (Dosis de protección renal),
dilata las arterias renales
1)
Si orina, resuelve la situación
2)
Si No orina:
c)
Furosemida (actúa a nivel del túbulo y tiene función Anaplerótica (cuida la
célula renal)
1)
Si orina, resuelve la situación
2)
Si No Orina, está en Insuficiencia Renal Aguda (habrá que emplear otros
métodos)
4.
Lesiones Respiratorias.
a)
Quemaduras del Aparato Respiratorio: Garantizar la Respiración, incluso con
traqueostomía.
b)
Distrés Respiratorio. Evolución hacia Edema Pulmonar y, de éste, a
Insuficiencia Respiratoria Aguda:
Hipoxia más Hipercapnia.
5.
Dilatación Gástrica Aguda. A veces, por reinstauración precoz de la vía oral
(hoy se puede hacer antes usando
Metoclopramida, Cisaprida).Para evitarla, pasar Sonda Nasogástrica y no abrir
VO en las primeras 48 horas.
6.
Ulcera de Curling o Ulcera Péptica gastroduodenal de Estrés. Cuidar el pH
gástrico. Hay quien usa Cimetidina
sistemáticamente, pero se recomienda que se extraiga jugo gástrico a través de
la sonda nasogástrica y hacer pH. Si es
< 3,5, administrar Cimetidina.
B. Tardías
1.
Retracciones cicatrizales
2.
Deformidades
Avances Científicos.
a) Cama
fluidificada con aire
b)
Aloinjertos (humanos: vivo o cadáver). Duran 15-30 días.
c)
Xenoinjertos (porcino).
Ver: Primera parte
